Zakończenie leczenia stwardnienia rozsianego u pacjentów w wieku 55+

Na stwardnienie rozsiane zwykle zaczynają chorować młodzi dorośli, a aktywność choroby zmniejsza się wraz z wiekiem, stąd wynika, że większość badań klinicznych nad terapiami modyfikującymi przebieg choroby w stwardnieniu rozsianym nie obejmowała osób w wieku powyżej 55 lat. Badania obserwacyjne sugerują, że ryzyko nawrotu aktywności choroby po zaprzestaniu leczenia modyfikującego przebieg choroby jest największe u młodszych pacjentów, u których rzuty występowały niedawno lub z aktywnością w badaniu MRI. Celem badaczy było ustalenie czy ryzyko nawrotu choroby u starszych pacjentów bez niedawnej aktywności choroby, którzy przerywają terapię modyfikującą przebieg choroby, jest zwiększone w porównaniu z tymi, którzy pozostają na terapii modyfikującej przebieg choroby.

DISCOMS to wieloośrodkowe badanie fazy 4, które było randomizowane, kontrolowane i zaślepione dla oceniających, o charakterze non-inferiority. Do badania zakwalifikowano pacjentów w wieku 55 lat lub starszych, którzy mieli dowolną postać stwardnienia rozsianego i nie mieli rzutu w ciągu ostatnich 5 lat lub nie wykazywali nowych zmian w MRI mózgu w ciągu ostatnich 3 lat. Wszyscy ci pacjenci byli aktywnie leczeni zatwierdzoną/zarejestrowaną terapią modyfikującą przebieg choroby.

Badanie przeprowadzono w 19 ośrodkach leczących stwardnienie rozsiane w USA. Uczestnicy zostali losowo przydzieleni w stosunku 1:1 do dwóch grup: grupy kontynuującej leczenie modyfikujące przebieg choroby i grupy, która zakończyła to leczenie. Osoby odpowiedzialne za ocenę rzutów i odczyt wyników badań MRI głowy nie były świadome, do której grupy należą pacjenci (były zaślepione). Jednak sami pacjenci i lekarze prowadzący leczenie nie byli zaślepieni w tym względzie.

Głównym wynikiem badania było określenie odsetka pacjentów, którzy doświadczyli nowego zdarzenia chorobowego, zdefiniowanego jako rzut stwardnienia rozsianego lub stwierdzenie nowej lub powiększającej się zmiany T2-zależnej w badaniu MRI mózgu, w ciągu dwóch lat.

Badanie miało na celu ustalenie czy przerwanie leczenia modyfikującego przebieg choroby nie jest gorsze od jego kontynuacji. Analizę tego aspektu przeprowadzono z zastosowaniem analizy typu non-inferiority, uwzględniając wszystkich losowo przydzielonych pacjentów zgodnie z zasadą intention-to-treat, przy wcześniej ustalonym marginesie "niegorszości" wynoszącym 8%. W badaniu wzięło udział 259 pacjentów: 128 (49%) jako kontynuujący leczenie, a 131 (51%) jako kończący leczenie. Pięciu uczestników wypadło z badania (1 w grupie kontynuującej, 4 w grupie kończącej). W ciągu 2 lat 6 (4,7%) spośród 128 uczestników grupy kontynuującej i 16 (12,2%) spośród 131 uczestników grupy przerywającej leczenie doświadczyło nawrotów lub nowych/rozszerzających się zmian w badaniu MRI mózgu. Różnica wyniosła więc 7,5 punktu procentowego (95% CI 0,6–15,0). W obu grupach wystąpiła podobna liczba zdarzeń niepożądanych (85% w grupie kontynuującej vs. 79% w grupie przerywającej) i poważnych zdarzeń niepożądanych (16% vs. 14%). Więcej zdarzeń niepożądanych i poważnych zdarzeń niepożądanych wystąpiło w grupie przerywającej leczenie (odpowiednio 422 vs. 347 i 40 vs. 30). Najczęstszym zdarzeniem niepożądanym były infekcje górnych dróg oddechowych (15% w grupie kontynuującej, 23% w grupie przerywającej). Trzech uczestników grupy kontynuującej i czterech grupy przerywającej doświadczyło zdarzeń niepożądanych związanych z leczeniem, z czego w jednym przypadku w każdej grupie było to poważne zdarzenie niepożądane (rzut stwardnienia rozsianego wymagający hospitalizacji). Jedna osoba w grupie kontynuującej i dwie w grupie przerywającej zmarły, przy czym żadnego z tych zgonów nie powiązano z leczeniem.

Podsumowując, badacze nie byli w stanie odrzucić hipotezy zerowej i nie mogli dojść do wniosku czy przerwanie terapii modyfikującej przebieg choroby jest równoważne („non-inferior”) kontynuacji u pacjentów z SM powyżej 55. roku życia i brakiem niedawnych rzutów lub bez aktywności na badaniu MRI. Przerwanie terapii modyfikującej przebieg choroby może być rozważane jako opcja u pacjentów powyżej 55. roku życia, którzy mają SM o ostatnio stabilnym przebiegu, co jednak może wiązać się z niewielkim zwiększonym ryzykiem aktywności rezonansowej. Spośród 259 uczestników, rzut lub nowa zmiana na badaniach MRI wystąpiła u 4,7% pacjentów w grupie kontynuującej leczenie modyfikujące przebieg choroby i u 12,2% w grupie, która przerwała leczenie w okresie 2 lat obserwacji. Pogorszenie sprawności nie różniło się między grupami. Objawy zgłaszane i niepożądane zdarzenia zgłaszane przez pacjentów były również podobne w obu grupach. Rzuty kliniczne wystąpiły u 1 osoby w grupie kontynuującej leczenie i u 3 w grupie przerywającej leczenie. Nie stwierdzono nawrotu u pacjentów leczonych modulatorami S1P lub natalizumabem, chociaż liczba pacjentów przyjmujących takie leczenie była niewielka.

Źródło: Corboy JR et al. Risk of new disease activity in patients with multiple sclerosis who continue or discontinue disease-modifying therapies (DISCOMS): A multicentre, randomised, single-blind, phase 4, non-inferiority trial. Lancet Neurol 2023 Jul; 22:568.