Tyrofiban w leczeniu udaru niedokrwiennego mózgu bez zamknięcia dużego lub średniego naczynia mózgowego

Antagoniści receptora glikoproteiny IIb/IIIa to klasa leków stosowanych przede wszystkim w leczeniu ostrych zespołów wieńcowych oraz podczas przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI, percutaneous coronary interventions). Leki te działają poprzez hamowanie receptorów glikoproteiny IIb/IIIa znajdujących się na powierzchni płytek krwi.

Powszechnie stosowane są trzy inhibitory glikoproteiny IIb/IIIa: abciksimab (ReoPro) — przeciwciało monoklonalne, eptyfibatyd (Integrilin) — mały cykliczny peptyd, który odwracalnie wiąże się z receptorem glikoproteiny IIb/IIIa i  tirofiban (Aggrastat) — będący niepeptydowym antagonistą,  stosowanym w ostrych zespołach wieńcowych i podczas PCI. Do tej pory nie badano szeroko skuteczności tirofibanu (inhibitora receptora glikoproteiny IIb/IIIa) u pacjentów z ostrym udarem niedokrwiennym, u których nie stwierdzono całkowitej niedrożności dużych lub średnich naczyń.

W celu oceny i bezpieczeństwa tirofibanu w leczeniu ostrego udaru mózgu do badania włączono pacjentów z udarem niedokrwiennym bez zamknięcia dużych lub średnich naczyń i z wynikiem National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) wynoszącym 5 lub więcej oraz z co najmniej jedną kończyną z niedowładem umiarkowanym do ciężkiego. Dodatkowo do badania kwalifikowali się pacjenci, którzy charakteryzowali się co najmniej jedną z czterech cech: udar niekwalifikujący się do trombolizy lub trombektomii, a objawy do 24 godzin od wystąpienia; progresja objawów udaru 24 do 96 godzin po jego wystąpieniu; wczesne pogorszenie neurologiczne po trombolizie lub tromboliza bez poprawy po 4 do 24 godzin. Pacjenci zostali przydzieleni do dwóch grup: leczonej tirofibanem dożylnie (plus doustne placebo) lub z doustnie podawanym kwasem acetylosalicylowym (ASA, acetylsalicylic acid; 100 mg na dobę plus dożylne placebo) przez 2 dni. Następnie wszyscy pacjenci otrzymywali doustnie ASA do 90. dnia. Pierwszorzędowym punktem końcowym skuteczności był doskonały wynik leczenia zdefiniowany jako wynik 0 lub 1 w zmodyfikowanej skali Rankina (zakres 0, czyli brak objawów; do 6, czyli zgon) po 90 dniach. Drugorzędowe punkty końcowe obejmowały niezależność funkcjonalną po 90 dniach i ocenę jakości życia. Głównymi punktami końcowymi bezpieczeństwa były śmierć i objawowy krwotok śródczaszkowy.

Ostatecznie badaniem objęto 606 pacjentów przydzielonych do grupy tirofibanu i 571 do grupy ASA. Większość pacjentów miała małe udary mózgu, które uznano za miażdżycowe. Odsetek pacjentów z wynikiem 0 lub 1 w zmodyfikowanej skali Rankina po 90 dniach wynosił 29,1% w grupie tirofibanu i 22,2% w grupie leczonej ASA [skorygowany współczynnik ryzyka (HR, hazard ratio) 1,26, 95-procentowy przedział ufności (CI, confidence interval) 1,04–1,53; p = 0,02). Śmiertelność była podobna w obu grupach. Częstość występowania objawowego krwotoku śródczaszkowego wynosiła 1,0% w grupie tirofibanu i 0% w grupie ASA.

Autorzy podsumowują, że w badaniu z udziałem heterogennych grup pacjentów z ostrym udarem mózgu lub progresją udaru mózgu, bez zwężenia dużych i średnich tętnic naczyń mózgowych, dożylne podawanie tirofibanu wiązało się z większym prawdopodobieństwem uzyskania dobrego wyniku leczenia niż zastosowanie ASA w niskiej dawce. Częstość występowania krwotoków śródczaszkowych była niska, ale nieco wyższa w przypadku tyrofibanu.

Źródło: Zi W., Song J., Kong W. i wsp. Tirofiban for Stroke without Large or Medium-Sized Vessel Occlusion. N Engl J Med. 2023; 388: 2025–2036.