Tromboliza u pacjentów z lekkim udarem mózgu — czy towarzyszy jej ryzyko?

Potencjalna rola dożylnej trombolizy (IVT, intravenous thrombolysis) w grupie pacjentów z udarami niedokrwiennymi mózgu o lekkim nasileniu wciąż pozostaje kontrowersyjna. W obliczu niedawnych pozytywnych badań nad zastosowaniem podwójnej terapii przeciwpłytkowej w leczeniu udarów mózgu o lekkim nasileniu, porównawcze dane pomogłoby w wyborze odpowiedniej terapii. Z drugiej strony najnowsze badania wykluczyły pacjentów z niską punktacją w skalach udarowych, które jednak potencjalnie związane byłyby z objawami prowadzącymi do istotnej niepełnosprawności, takimi jak afazja czy niedowidzenie połowicze.

Dlatego też autorzy przytaczanego artykułu przeanalizowali dane z prospektywnego, ogólnokrajowego rejestru prowadzonego w Austrii w celu zidentyfikowania pacjentów z udarem mózgu o lekkim nasileniu, co zdefiniowano jako wynik w NIHSS równy 3 lub mniej. Wykluczono pacjentów z udarami sercowo-zatorowymi lub migotaniem przedsionków, leczonych monoterapią przeciwpłytkową, oraz tych, dla których brakowało danych po 3 miesiącach obserwacji. Autorzy porównali IVT i podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT, dual antiplatelet therapy) pod względem różnych punktów końcowych, w tym objawowego krwawienia śródmózgowego (sICH), wczesnego pogorszenia neurologicznego, wzrostu wyniku w skali NIHSS o 4 punkty lub więcej oraz wyniku funkcjonalnego (wynik w zmodyfikowanej skali Rankina) po 3 miesiącach.

W latach 2018–2021 zidentyfikowano 1616 pacjentów o średniej wieku 69 lat, w tym 38% kobiet. Pacjenci, którzy otrzymali IVT, byli młodsi (średnia, 68 vs. 71 lat), rzadziej mieli nadciśnienie (73% vs. 84%) lub cukrzycę (19% vs. 29%) i mieli wyższy wynik w skali NIHSS (mediana, 2 vs. 1) niż ci, którzy otrzymali DAPT. Po dostosowaniu wyników za pomocą wskaźnika skłonności wskaźnik występowania sICH był wyższy w grupie IVT (1,4% vs. 0,1%). Wczesne pogorszenie neurologiczne również częściej występowało w grupie IVT (3,9% vs. 1,2%). Wynik w mRS 0–1 po 3 miesiącach był podobny w obu grupach — 74,2% vs. 80,4%.

Autorzy podsumowują, że analiza oparta na danych z prospektywnej, ogólnokrajowej sieci oddziałów udarowych wskazuje, że IVT nie okazała się lepsza od DAPT w przypadku łagodnego udaru nie sercowo-zatorowego, a wręcz może być niekiedy związana z niekorzystnym rezultatem leczenia. Przedstawione dane są w znacznej mierze zgodne z wynikami ostatnich badań oceniającymi IVT u pacjentów z łagodnymi, niepowodującymi niepełnosprawności udarami. U pacjentów z bardzo niskimi wynikami w skali NIHSS (jak w tym badaniu), w większości przypadków preferuje się DAPT. U tych z deficytami związanymi z istotną niepełnosprawnością, takimi jak izolowana hemianopia, IVT może być oferowane po podjęciu wspólnej decyzji.

Źródło: Sykora M., Krebs S., Miksova D. et al. IV thrombolysis vs early dual antiplatelet therapy in patients with mild noncardioembolic ischemic stroke. Neurology 2023; 101(9): e933–e939.