Raport z debaty ekspertów dotyczącej opieki medycznej nad pacjentami z SM

Stwardnienie rozsiane jest jedną z częściej występujących przewlekłych chorób neurologicznych. Schorzenie to dotyczy ok. 2,5 miliona osób na świecie, jednakże najczęściej spotykane jest wśród przedstawicieli rasy białej, w tym dwu- trzykrotnie częściej u kobiet. W Polsce cierpi na nie blisko 50 tys. osób. Eksperci podkreślają, że pomoc niesiona chorym na SM jest nadal niewystarczająca. Liczne dane epidemiologiczne wskazują, że pomimo znacznego postępu wiedzy na temat choroby oraz wdrożenia zaawansowanych metod leczenia SM, schorzenie to pozostaje nadal jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności wśród ludzi młodych.

W dniu 1 czerwca 2022 r. w ramach konferencji Mayo Clinic Faculty w Warszawie odbyła się debata mająca na celu omówienie zagadnień dotyczących organizacji opieki medycznej nad pacjentami chorującymi na stwardnienie rozsiane w Polsce. W debacie wzięli udział eksperci zajmujący się leczeniem stwardnienia rozsianego: prof. dr hab. n. med. Konrad Rejdak – prezes Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii UM w Lublinie, prof. dr hab. n. med. Alina Kułakowska – prezes-elekt Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, zastępca kierownika Kliniki Neurologii UM w Białymstoku, prof. dr hab. n. med. Halina Bartosik-Psujek – past-prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, kierownik Kliniki Neurologii z Pododdziałem Leczenia Udaru Mózgu w Rzeszowie, prof. dr hab. n. med. Monika Adamczyk-Sowa – prezes Sekcji Stwardnienia Rozsianego i Neuroimmunologii Polskiego Towarzystwa Neurologicznego, kierownik Katedry i Kliniki Neurologii Wydziału Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach. Debatę prowadził prof. dr hab. n. med. Adam Stępień – kierownik Kliniki Neurologii Wojskowego Instytutu Medycznego w Warszawie.

W czasie debaty poruszono pięć zagadnień związanych z diagnostyką, leczeniem i opieką nad pacjentami chorującymi na stwardnienie rozsiane.

Jako pierwsze zagadnienie omówiono zakres kompleksowej koordynacji diagnostyki i leczenia chorych z SM przez wysoko wyspecjalizowane centra. Eksperci zostali poproszeni o opinię w jakim stopniu ośrodki mające duże doświadczenie w leczeniu pacjentów zarówno I jak i II linią mogłyby wspomóc czy sprawować nadzór nad leczeniem w ośrodkach z mniejszym doświadczeniem, które nie dysponują powyższymi możliwościami terapeutycznymi.

Specjaliści jednogłośnie przedstawili wspólny punkt widzenia dotyczący powołania centrów kompleksowej diagnostyki i leczenia stwardnienia rozsianego, jako ośrodków o wyższej referencyjności. Zgodnie z projektem strategii rozwoju neurologii w Polsce w perspektywie 2030 r. zasięg ich odziaływania nie powinien przekraczać 2 mln populacji. Główną rolą powyższych ośrodków byłoby zapewnienie kompleksowej opieki i leczenia pacjentów w trybie ambulatoryjnym w ramach poradni SM, w trybie jednodniowym lub w ramach oddziału neurologicznego. Zdaniem ekspertów powyższe ośrodki powinny spełniać przede wszystkim funkcję konsultacyjną dla poradni neurologicznych ,,ogólnych’’. Jednocześnie koordynowałyby ościenne ośrodki mające mniejsze doświadczenie w leczeniu pacjentów chorujących na stwardnienie rozsiane. Umożliwiałyby również uporządkowanie oraz przyspieszenie diagnostyki szczególnie w przypadkach ,,nietypowych’’, co znacząco wpłynęłoby na skrócenie ścieżki diagnostycznej i wybór odpowiedniej linii terapeutycznej, kontynuowanej w miarę możliwości już w ośrodku macierzystym/zlokalizowanym najbliżej miejsca zamieszkania pacjenta. Powołanie specjalistycznych centrów kompleksowej diagnostyki i leczenia stwardnienia rozsianego poprzez usprawnienie procesu diagnostycznego i terapeutycznego z pewnością przyczyni się do znacznego skrócenia czasu oczekiwania na wizytę w poradniach neurologicznych, jak również zwiększy dostęp chorych, szczególnie z mniejszych ośrodków ”niespecjalistycznych” do odpowiednio dobranej, wysokoaktywnej linii leczenia SM. Dodatkowo wyżej wspomniane centra miałyby za zadanie pełnić funkcję edukacyjną oraz dydaktyczną.

Kolejne zagadnienie poruszone w trakcie debaty dotyczyło zmiany programu NFZ w aspekcie pojawiania się nowych leków. Czy celowe jest utrzymywanie dwóch programów lekowych? Czy należałoby zastanowić się nad stworzeniem jednego programu leczenia SM? Czy kryteria przejścia pomiędzy liniami terapeutycznymi powinny zostać złagodzone?

W odpowiedzi prof. A. Kułakowska zaznaczyła, że po wyznaczeniu specjalistycznych ośrodków leczenia stwardnienia rozsianego, zmiany w programie lekowym polegające na połączeniu obu linii terapeutycznych mogą być bardzo korzystne, jednak mimo wszystko powinny zostać wprowadzone w dalszej perspektywie, z uwagi na aktualny brak zaplecza organizacyjnego. Mówiąc o złagodzeniu kryteriów kwalifikacji do poszczególnych programów terapeutycznych, obecnie nowe cząsteczki czekają na refundację w I linii leczenia SM, tj. ozanimod oraz ofatumumab. Z kolei leki II linii tj. okrelizumab i kladrybina oczekują na refundację w leczeniu I liniowym.

Prof. K. Rejdak dodał, że niezwykle ważne jest również bezpieczeństwo stosowania powyższych terapii, w związku z czym ośrodki referencyjne powinny również sprawować nadzór nad tym aspektem leczenia.

Eksperci zgodnie podkreślili, że obecnie jedną z głównych kwestii, które należy zmienić są programy lekowe. Lekarze powinni mieć możliwość włączenia odpowiedniego leczenia zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego oraz rekomendacjami medycznymi. Ponadto istotne jest, aby złagodzić kryteria przełączenia pacjenta pomiędzy I a II linią leczenia, gdyż obecne nie są zgodne z najnowszą wiedzą medyczną, są zbyt restrykcyjne i znacznie ograniczają dostęp pacjentom do nowoczesnych i skutecznych metod terapeutycznych. Dodatkowo pojawienie się na rynku nowych cząsteczek takich jak ozanimod czy ofatumumab nieuchronnie wymusza potrzebę aktualizacji obecnie dostępnych programów leczenia SM.

Specjaliści zostali poproszeni o opinię w kwestii wprowadzenia pojęcia nieskuteczności terapii w ramach programu lekowego NFZ, celem optymalizacji leczenia i zwiększenia dostępności pacjentów do terapii wysokozaawansowanych. Jak wiemy, w obecny program lekowy NFZ wpisane są już kryteria nieskuteczności leczenia w przebiegu postaci rzutowo remisyjnej SM, jednakże większość pacjentów nie jest w stanie tych kryteriów spełnić w aspekcie radiologicznym i klinicznym, co wydłuża czas nieskutecznej terapii i jednocześnie naraża chorych na niepełnosprawność. Z kolei mówiąc o postaci wtórnie postępującej, wprowadzenie kryteriów nieskuteczności będzie miało zasadnicze znaczenie w momencie zarejestrowania nowej cząsteczki, jaką jest siponimod, co – miejmy nadzieję –zostanie zrealizowane przez Ministerstwo Zdrowia w najbliższym czasie.

Kolejne etapy dyskusji dotyczyły zasadności wprowadzenia dodatkowych konsultacji specjalistycznych, tj. psychologicznych, rehabilitacyjnych, okulistycznych, urologicznych czy internistycznych jako obowiązkowych do programów lekowych SM. Eksperci zgodzili się z zasadnością przyspieszenia czasu oczekiwania pacjentów na powyższe konsultacje, co już zostało uwzględnione w projekcie strategii rozwoju neurologii. Jednocześnie zaznaczono, że zmiana programów lekowych jest obecnie niemożliwa z uwagi na równoczesną konieczność zwiększenia środków finansowych, co najprawdopodobniej zniechęciłoby zarówno nowe jak i już istniejące ośrodki do rozpoczęcia czy kontynuacji powyższego leczenia. Jednocześnie pacjenci pozostający pod kontrolą doświadczonych specjalistów zazwyczaj nie wymagają narzuconych odgórnie, często nieuzasadnionych konsultacji specjalistycznych. Niezwykle ważną kwestią jest również wydłużenie czasu przeżycia chorych, a co się z tym wiąże współchorobowość i konieczność organizacji interdyscyplinarnych sieci diagnostyczno-leczniczych, miejmy nadzieję – w niedalekiej przyszłości.

Ostatni temat debaty dotyczył aspektów poprawy dostępności do świadczeń medycznych pacjentów chorujących na stwardnienie rozsiane. Eksperci zgodnie podsumowali, że szczególną rolę mają tu odegrać wspomniane poprzednio centra wysokospecjalistyczne (1–2 w obrębie województwa), poradnie SM, zajmujące się szybką diagnostyką, koordynacją oraz edukacją ośrodków ościennych. Z pewnością przyspieszy to czas diagnostyki, ale również usprawni i ujednolici proces terapeutyczny. Jednocześnie niezwykle ważnym i często poruszanym aspektem jest zwiększenie nakładów finansowych dla ośrodków wysokospecjalistycznych poprzez korzystniejszą wycenę świadczeń gwarantowanych, jak również zapewnienie odpowiedniej kadry – lekarzy i pielęgniarek mających doświadczenie w opiece i leczeniu chorych na stwardnienie rozsiane.

Istotną kwestią poruszoną w trakcie debaty była również infrastruktura nowo powstałych ośrodków leczenia stwardnienia rozsianego. Obecnie pod kierownictwem prof. M. Adamczyk-Sowy powstaje nowoczesny ośrodek leczenia SM w Zabrzu jako pierwsze kompleksowe centrum terapii SM w Polsce. Powyższe centrum będzie skupiało pacjentów chorujących na stwardnienie rozsiane, którzy będą mogli uzyskać szybką ścieżkę diagnostyczną, jak również dostęp do wysokoaktywnych terapii. Centrum podzielone zostanie na dwie strefy – opiekę ambulatoryjną, umożliwiającą wykonanie kompleksowych badań laboratoryjnych i obrazowych (w tym MR), jak również konsultacje specjalistyczne i wsparcie psychologiczne. Z kolei druga strefa będzie obejmowała rehabilitację dzienną.

Podsumowując wypowiedzi ekspertów, do najważniejszych aspektów związanych z diagnostyką, leczeniem oraz opieką nad pacjentami chorującymi na stwardnienie rozsiane w Polsce należą: odpowiedni dostęp do nowoczesnych metod terapii SM, stworzenie wysokospecjalistycznych ośrodków leczenia stwardnienia rozsianego, wyspecjalizowana kadra medyczna oraz interdyscyplinarna sieć diagnostyczno-lecznicza, łącznie z opieką socjalną.
 

Lek. Aleksandra Pietruczuk
Katedra i Klinika Neurologii UM w Lublinie