Podwójna terapia przeciwpłytkowa w ostrym udarze niedokrwiennym i TIA — kiedy jest najskuteczniejsza?

Wyniki badania INSPIRES, które przeprowadzono w 222 szpitalach w Chinach, wskazują na znaczące korzyści z podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT, dual antiplatelet therapy) złożonej z klopidogrelu i kwasu acetylosalicylowego (ASA, acetylsalicylic acid), w porównaniu z monoterapią ASA, zastosowanej u pacjentów z lekkim udarem niedokrwiennym lub przemijającym atakiem niedokrwiennym (TIA, transient ischemic attack) wysokiego ryzyka. Badanie miało na celu określenie korzyści po rozpoczęciu leczenia w czasie do 72 godzin od wystąpienia objawów, głównym celem tego badania była ocena czasu trwania korzyści i ryzyka stosowania leczenia klopidogrelem i ASA u pacjentów z lekkim udarem niedokrwiennym lub TIA wysokiego ryzyka z domniemaną przyczyną miażdżycową. W szczególności jego celem było określenie korzyści netto w zakresie zmniejszenia liczby incydentów niedokrwiennych w porównaniu z ryzykiem krwawienia w tym czasie, aby dostarczyć wskazówek dotyczących wyboru optymalnego czasu trwania leczenia.

Pacjenci z łagodnym udarem niedokrwiennym lub TIA wysokiego ryzyka pochodzenia miażdżycowego w ciągu 72 godzin od wystąpienia objawów zostali losowo przydzieleni do dwóch grup: (1) Klopidogrel-ASA przez 21 dni, a następnie sam klopidogrel do 90 dnia lub (2) sam ASA przez 90 dni. W badaniu wzięło udział 6100 pacjentów (po 3050 w każdej grupie) o średniej wieku 65 lat, z czego 64,2% stanowili mężczyźni. Pierwszorzędowym punktem końcowym skuteczności było wystąpienie poważnych zdarzeń niedokrwiennych (udar niedokrwienny mózgu i zgon niekrwotoczny), zaś pierwszorzędowym punktem końcowym bezpieczeństwa była częstość występowania krwawień o nasileniu umiarkowanym do ciężkiego.

Korzyści z DAPT były najwyższe w pierwszym tygodniu leczenia, z bezwzględną redukcją ryzyka (ARR, absolute risk reduction) poważnych zdarzeń niedokrwiennych o 1,42%. Korzyści te utrzymywały się również w drugim tygodniu (ARR 0,49%) i trzecim tygodniu (ARR 0,29%), jednak w ostatnim przypadku redukcja nie osiągnęła istotności statystycznej. Ryzyko umiarkowanych do ciężkich krwawień było wyższe w grupie DAPT niż w grupie przyjmującej samą aspirynę, przy wzroście o 0,05% w pierwszym tygodniu, 0,10% w drugim tygodniu i 0,18% w trzecim tygodniu. Łączne uwzględnienie poważnych zdarzeń niedokrwiennych i umiarkowanych lub ciężkich krwawień w złożony punkt końcowy wykazało korzystny bilans kliniczny dla DAPT, szczególnie w pierwszym tygodniu, z ARR wynoszącym 1,29%.

Podsumowując, korzyści netto z rozpoczęcia leczenia klopidogrelem i ASA w ciągu 72 godzin od wystąpienia objawów są najbardziej wyraźne w pierwszym tygodniu, z dalszą, mniejszą korzyścią w ciągu kolejnych dwóch tygodni. Pomimo ryzyka wystąpienia umiarkowanego do ciężkiego krwawienia, ogólne korzyści netto w zakresie zmniejszenia liczby zdarzeń niedokrwiennych przewyższają to ryzyko, szczególnie w pierwszych tygodniach po wystąpieniu objawów. Badanie dostarcza dowodów klasy II na to, że wczesne rozpoczęcie terapii klopidogrelem z ASA w tej populacji pacjentów daje wyraźne korzyści w zapobieganiu incydentom niedokrwiennym, przy możliwym do opanowania ryzyku krwotoku.

Źródło: Guan, L., et al (2024). Duration of Benefit and Risk of Dual Antiplatelet Therapy up to 72 Hours After Mild Ischemic Stroke and Transient Ischemic Attack. Neurology, 103(7).