Analiza wpływu intensywnej terapii insulinowej na występowanie objawowego krwotoku śródmózgowego u pacjentów po trombolizie w przebiegu ostrego udaru niedokrwiennego

Analiza wtórna badania SHINE (Stroke Hyperglycemia Insulin Network Effort) badała hipotezę, że intensywna insulinoterpaia stosowana w celu kontroli hiperglikemii może zmniejszyć ryzyko objawowego krwotoku śródmózgowego (sICH) u pacjentów otrzymujących dożylną trombolizę (tPA) w przebiegu ostrego udaru niedokrwiennego. Występowanie hiperglikemii na początku leczenia wiązano do tej pory ze zwiększonym ryzykiem sICH u takich pacjentów, co skłoniło do zbadania, czy ścisła kontrola glikemii może zmniejszyć to ryzyko.

W badaniu SHINE uczestniczyło 1151 pacjentów, z których 725 otrzymało dożylną trombolizę w przebiegu ostrego udaru niedokrwiennego. Pacjenci ci zostali losowo przydzieleni do dwóch grup terapeutycznych: intensywnej insulinoterapii polegającej na zastosowaniu ciągłego wlewu dożylnego w celu utrzymanie stężenia glukozy w zakresie 80–130 mg/dL lub do grupy standardowej kontroli glikemii obejmującej podawanie insuliny podskórnie według skali przesuwanej (ang. sliding scale) z celem utrzymania poziomu glukozy w zakresie 80–179 mg/dL. Pacjenci zostali zrekrutowani z 70 ośrodków w Stanach Zjednoczonych w latach 2012-2018, a randomizacja nastąpiła w ciągu 12 godzin od początku udaru.

Badanie nie wykazało znamiennej różnicy w częstości występowania sICH między obiema grupami terapeutycznymi. W grupie intensywnej insulinoterapii odnotowano 3,0% (11 zdarzeń) sICH, podczas gdy w grupie insulionoterapii standardowej było to 4,3% (15 zdarzeń). Pacjenci, u których wystąpił sICH, mieli znacznie gorsze wyniki funkcjonalne po 90 dniach w porównaniu do tych, u których krwotok nie miał miejsca i to niezależnie od strategii kontroli glikemii.

Stwierdzono, że wyższe mediany poziomu glukozy i mniejszy odsetek pomiarów mieszczących się w zakresie docelowym 80–130 mg/dL były istotnie związane z ryzykiem występowania sICH. Ryzyko sICH było wyraźnie wyższe u pacjentów powyżej 60. roku życia oraz u tych z cięższym udarem.

Omawiana analiza wtórna badania SHINE wskazuje, że intensywna insulinoterapia nie zmniejsza istotnie ryzyka objawowego krwotoku śródmózgowego w porównaniu do standardowej kontroli glikemii u pacjentów otrzymujących dożylną trombolizę w przebiegu ostrego udaru niedokrwiennego. Niezależnie od przyjętej strategii kontroli glikemii, utrzymanie poziomu glukozy w zakresie normy ma kluczowe znaczenie, ponieważ wyższe jej poziomy są związane ze zwiększonym ryzykiem sICH, szczególnie u starszych pacjentów oraz u tych z cięższym przebiegiem udaru.

Wyniki te sugerują, że choć intensywna kontrola glikemii nie jest lepsza od standardowej terapii w zapobieganiu sICH, staranna kontrola i monitorowanie poziomu glukozy są kluczowe u pacjentów poddawanych trombolizie w przebiegu ostrego udaru niedokrwiennego. Przyszłe badania powinny skupić się na identyfikacji podgrup pacjentów, które mogą odnieść korzyści z różnych strategii kontroli glikemii oraz na udoskonalaniu podejść minimalizujących ryzyko związane z hiperglikemią w leczeniu udarów.

Źródło: Southerland AM et al. Glucose control and risk of symptomatic intracerebral hemorrhage following thrombolysis for acute ischemic stroke: A SHINE trial analysis. Neurology 2024 May 14; 102:e209323.