Zamykanie przetrwałego otworu owalnego równie skuteczne co terapia przeciwkrzepliwa

20 Lipca 2018

Rola przetrwałego otworu owalnego (PFO, patent foramen ovale) w patogenezie udaru niedokrwiennego serca, a także znaczenie jego zamykania w profilaktyce wtórnej udaru są przedmiotem żywej dyskusji. Aktualnie przeważa opinia, że w przypadku kryptogennych udarów niedokrwiennych (czyli takich, w przypadku których nie udało się wykryć jednoznacznego czynnika etiologicznego) obecność PFO zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnego udaru. Otwiera to dyskusję, w jaki sposób należy podejść do PFO w ramach wtórnej profilaktyki udaru mózgu. Możliwe są trzy metody: mechaniczna, endowaskularne zamknięcie PFO, włączenie leczenia przeciwkrzepliwego oraz włączenie leczenia przeciwpłytkowego. Zamknięcie PFO wydaje się rozwiązaniem najbardziej oczywistym i ostatecznie eliminującym ryzyko zatoru paradoksalnego. Nie jest to jednak proste — zabieg wiąże się z pewnym ryzykiem powikłań, ponadto opisano występowanie migotania przedsionków prowokowanego tą procedurą (a zatem mogłaby ona prowadzić jedynie do zastąpienia jednego czynnika ryzyka przez drugi). Z tego względu Saber i wsp. przeprowadzili metaanalizę danych pochodzących z badań porównujących poszczególne metody między sobą. Wyniki badania zostały opublikowane w czasopiśmie Neurology.

Do analizy włączono jedynie randomizowane badania kliniczne, w których uczestniczyli pacjenci po kryptogennym udarze niedokrwiennym mózgu, u których wykryto przetrwały otwór owalny. Łączna populacja analizowanych badań wynosiła niemal 3500 chorych po udarze mózgu, u których łącznie doszło do 96 kolejnych udarów niedokrwiennych.

Statystyczna analiza ryzyka wystąpienia kolejnego udaru w populacjach poddanych poszczególnym interwencjom (zamknięcie PFO, leczenie przeciwpłytkowe, leczenie przeciwkrzepliwe) wykazała, że procedura zamknięcia PFO oraz terapia antykoagulantem są skuteczniejsze niż leczenie przeciwpłytkowe. Nie stwierdzono natomiast istotnych różnic w skuteczności między zamykaniem PFO a stosowaniem leków przeciwkrzepliwych. Stosowanie leków przeciwkrzepliwych wiązało się z wyższym zagrożeniem istotnych krwotoków, natomiast mechaniczne zamykanie PFO z częstszym pojawianiem się migotania przedsionków.

Czy ta metaanaliza wnosi coś nowego do dyskusji nad postępowaniem wobec PFO? Na pewno ważna jest informacja o porównywalnej skuteczności zamykania PFO i stosowania leków przeciwkrzepliwych. Autorzy nie dają natomiast jednoznacznej wskazówki dotyczącej postępowania wobec konkretnego pacjenta — sami wskazują na konieczność prowadzenia dalszych badań klinicznych porównujących skuteczność obu tych metod.

Opracował: dr hab. n. med. Mariusz Siemiński

Źródło: Saber H i wsp. Network meta-analysis of patent foramen oval management strategies in cryptogenic stroke. Neurology. 2018; 91(1): e1-e7. doi: 10.1212/WNL.0000000000005736.