Stanowisko ekspertów PTK i PTN dot. stosowania ICM u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu

6 Września 2019

Stanowisko Grupy Roboczej Ekspertów Polskich Towarzystw Kardiologicznego i Neurologicznego dotyczące stosowania wszczepianych monitorów kardiologicznych (ICM) u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu

W tegorocznym trzecim numerze Neurologii i Neurochirurgii Polskiej opublikowane zostały zalecenia grupy roboczej powołanej przez Konsultantów Krajowych w zakresie kardiologii i neurologii, dotyczące stosowania wszczepianych monitorów kardiologicznych u pacjentów po udarze niedokrwiennym mózgu.

Niedokrwienne udary mózgu spowodowane zatorem pochodzenia sercowego stanowią w Polsce około 28% wszystkich udarów niedokrwiennych. Ich trafne rozpoznanie jest bardzo istotne, gdyż wdrożenie leczenia przeciwkrzepliwego redukuje ryzyko kolejnego udaru niedokrwiennego o 60%. Z tego faktu wynika konieczność oceny holterowskiego zapisu EKG i obrazu echokardiograficznego u pacjenta po udarze niedokrwiennym mózgu. Nie u wszystkich pacjentów udaje się jednak ustalić źródła zatoru. Dlatego w 2014 roku zdefiniowano nową kategorię etiologiczną udarów niedokrwiennych: udar o etiologii zatorowej o nieznanym źródle (embolic stroke of undetermined source, ESUS). Opracowano następujące kryteria diagnostyczne ESUS:

1. Nielakunarne ognisko naczyniopochodne, korespondujące z klinicznym objawami udaru;

2. Brak zewnątrz- lub wewnątrzczaszkowych zmian miażdżycowych powodujących zwężenie światła naczynia zaopatrującego obszar udaru o co najmniej 50%;

3. Brak stwierdzonych czynników ryzyka zatoru sercopochodnego;

4. Brak stwierdzonych innych konkretnych przyczyn udaru.

Pacjenci z ESUS są zwykle młodsi i w lepszym stanie neurologicznym w porównaniu z całą populacją chorych po udarze mózgu. Z tego względu stanowią bardzo istotny cel interwencji profilaktycznych. Należy założyć, że w grupie chorych z ESUS znajduje się wielu pacjentów z niewykrytymi zaburzeniami rytmu serca, którzy odnieśliby korzyść z terapii lekami przeciwkrzepliwymi. Niestety badania kliniczne oceniające skuteczność włączania leczenia antykoagulacyjnego u wszystkich chorych z ESUS nie wykazały by z takiej strategii płynęły istotne korzyści. Oznacza to, że w grupie chorych z ESUS nadal należy prowadzić diagnostykę mającą na celu etiologizację udaru niedokrwiennego.

Jednym z elementów takiego procesu diagnostycznego jest poszukiwanie zaburzeń rytmu, niewidocznych w przygodnym zapisie EKG bądź w 24-godzinnym zapisie holterowskim. Poszukiwanie to musi polegać na wydłużonym monitorowaniu elektrokardiograficznym. Metodą umożliwiającą skuteczne i przedłużone monitorowanie pracy serca jest stosowanie wszczepianych kardiomonitorów (Implementable cardiac monitor, ICM).

Według ekspertów Polskich Towarzystw Kardiologicznego i Neurologicznego kandydatami do zastosowania ICM są pacjenci, z rozpoznanym ESUS, spełniający poniższe kryteria:

- Wiek 65—74 lata i powiększenie lewego przedsionka do co najmniej 45 mm;

- Wiek co najmniej 75 lat z powiększeniem lewego przedsionka powyżej 40 mm.

Według ekspertów wszczepianie ICM powinno odbywać się w ośrodkach dysponujących oddziałem udarowym przyjmującym rocznie przynajmniej 200 pacjentów z udarem niedokrwiennym mózgu, dysponujących zasobami pozwalającymi na pełną diagnostykę prowadzącą do rozpoznania ESUS oraz na regularną kontrolę poszpitalną. Oddział kardiologiczny w takim środku powinien być w stanie wszczepić ICM w ciągu 4 tygodni od zgłoszenia pacjenta, mieć doświadczenie w prowadzeniu i leczeniu (również inwazyjnym) chorych z migotaniem przedsionków i możliwość przeprowadzenia konsultacji kardiologicznych 24 godziny na dobę.

Nie jest określony czas trwania monitorowania pacjenta z ICM, należy jednak zaplanować wizyty kontrolne co 3 miesiące. Optymalnym rozwiązaniem, uzależnionym od możliwości technologicznych, jest prowadzenie stałego telemonitoringu pacjenta.

Należy jednak pamiętać, że procedura wszczepiania ICM i dalszego monitorowania chorych nie jest refundowana w Polsce.

Źródło: https://journals.viamedica.pl/neurologia_neurochirurgia_polska