Skuteczność podskórnych wlewów apomorfiny w chorobie Parikinsona

2 Października 2018

Jednym z ograniczeń aktualnej farmakoterapii choroby Parkinsona jest występowanie fluktuacji ruchowych, będących konsekwencją terapii dopaminergicznej i progresji choroby. Najbardziej problematyczne klinicznie są stany „off” - momenty (godziny) w ciągu dnia, gdy nasilenie objawów choroby Parkinsona dosłownie i całkowicie unieruchamia pacjenta. Modyfikacje farmakoterapii (zmiana godzin podania leków, wprowadzenie kolejnych preparatów, w tym także form przezskórnych) jest zwykle skuteczne jedynie w krótkim okresie. Terapią kolejnego rzutu jest zastosowanie ciągłych wlewów leków dopaminergicznych: dojelitowo z zastosowaniem L-Dopy, bądź podskórnie z zastosowaniem apomorfiny.

Terapia apomorfiną podawaną w ciągłym wlewie podskórnym została już zaakceptowana w wielu krajach, na podstawie opublikowanych dotychczas badań klinicznych, ale wciąż brakowało rygorystycznie przeprowadzonego randomizowanego badania klinicznego. Tę lukę postanowili zapełnić Katzenschlager i wsp., autorzy badania TOLEDO.

Do tej próby klinicznej włączono łącznie 107 chorych leczonych w 23 ośrodkach. Podstawowym kryterium włączenia do badania była obecność fluktuacji ruchowych w przebiegu leczenia choroby Parkinsona nie poddających się dotychczas stosowanej terapii. Pacjentów podzielono na dwie grupy: leczonych dodatkowo podskórnym wlewem apomorfiny ( 3–8 mg/godzinę przez 14–18 godzin w ciągu dnia) oraz otrzymujących placebo. Podstawowym punktem końcowym było skrócenie dobowego czasu „off”. Dodatkowymi miarami były między innymi dobowy czas „on” bez dyskinez i zmiana dobowej dawki L-Dopy i ekwiwalentu L-Dopy.

Po 12-tygodniowej obserwacji stwierdzono, że stosowanie podskórnego wlewu apomorfiny doprowadziło do istotnego skrócenia dobowego czasu „off” ( ocenianego na podstawie dzienniczków pacjenta) o 2,5 godziny (w grupie placebo skrócenie to oscylowało wokół 30 minut), a także do wydłużenia czasu „on” bez dyskinez o niemal 3 godziny. Grupa przyjmująca apomorfinę wymagała na koniec badania średnio o 200 mg L-dopy mniej i o 497 mg ekwiwalentu L-Dopy mniej. Sukces terapeutyczny został okupiony działaniami ubocznymi, najczęściej pojawiały się skórne zmiany odczynowe.

Badanie TOLEDO udowodniło skuteczność, dobrą tolerancję i bezpieczeństwo stosowania podskórnego wlewu apomorfiny. Należy pamiętać, że metoda ta, w porównaniu do dojelitowego wlewu preparatu L-Dopy, jest znacznie mniej inwazyjna. Można mieć nadzieję, że wyniki badania TOLEDO pozwolą na szybsze poszerzenie arsenału dostępnych środków dla lekarza prowadzącego chorych w zaawansowanej chorobie Parkinsona.

Opracował: dr hab. Mariusz Siemiński

Źródło: Katzenschlager R i wsp. Apomorphine subcutaneous infusion in patients with Parkinson’s disease with persistent motor uctuations (TOLEDO): a multicentre, double-blind, randomised, placebo-controlled trial. The Lancet Neurology 2018; 17: 749 – 59.