Ryzyko krwawienia śródczaszkowego u pacjentów leczonych trombolitycznie poza wskazaniami

19 Marca 2018

Dożylna tromboliza jest jak do tej pory jedyną zarejestrowaną metodą farmakoterapii w ostrej fazie udaru mózgu. Jednak według europejskiej dokumentacji rejestracyjnej zastosowanie tego leku jest obwarowane szeregiem przeciwwskazań. Chodzi głównie o czynniki zwiększające ryzyko objawowego krwawienia śródczaszkowego, wtórnego do trombolizy. W ocenie wielu naukowców i lekarzy analizujących wyniki leczenia trombolitycznego przeciwwskazania te są zbyt restrykcyjne, a ich rygorystyczne przestrzeganie bezzasadnie odbiera części pacjentów możliwość zastosowania terapii. Z tego względu w wielu sytuacjach klinicznych lekarze decydują się na podanie leku mimo obiekcji.

Badacze prowadzący rejestr Safe Implementation of Treatments in Stroke (SITS) postanowili przeprowadzić analizę danych pozwalającą ustalić, które z przeciwwskazań rejestracyjnych istotnie zwiększają ryzyko krwawienia śródczaszkowego. Do analizy wykorzystano dane 56 258 pacjentów zgromadzone w rejestrze SITS, pochodzące z 793 ośrodków prowadzących leczenie trombolityczne. W analizie zastosowano 3 definicje objawowego krwawienia śródczaszkowego:

  • definicję z badania SITS: krwawienie śródmiąższowe typu II (obejmujące ponad 30% ogniska zawałowego z istotnym efektem masy lub jakiekolwiek ognisko krwotoczne poza ogniskiem zawałowym) występujące w ciągu 36 godzin od podania leku, prowadzące do pogorszenia stanu pacjenta o 4 punkty w Skali udaru Narodowego Instytutu Zdrowia (NIHSS, National Institute of Health Stroke Scale) w porównaniu do stanu wyjściowego lub do zgonu pacjenta);
  • definicję z badania European Cooperative Acute Stroke Study II (ECASS II): obecność krwi w dowolnej okolicy mózgu z pogorszeniem stanu neurologicznego o 4 punkty w skali NIHSS w porównaniu do najniższej odnotowanej wartości, pojawiające się w ciągu 7 dni od leczenia lub krwawienie śródczaszkowe prowadzące do zgonu;
  • definicję Instytutu Zaburzeń Neurologicznych i Udaru (NINDS, National Institute of Neurological Disorders and Stroke): każde krwawienie śródczaszkowe z pogorszeniem stanu pacjenta, stwierdzone w ciągu pierwszych 7 dni od leczenia.

Podanie leku fibrynolitycznego off-label odnotowano w 16 740 przypadkach (30%). W tej populacji krwawienie śródczaszkowe według SITS wystąpiło u 2,1% chorych, według ECASS — u 6,6%, według NINDS — u 8,5% .

Analizie poddano następujące przeciwwskazania: niewielki udar (wynik NIHSS ≤ 3), wysokie ciśnienie tętnicze krwi (> 185/110 mm Hg), bardzo ciężki udar (NIHSS ≥ 25), udar mózgu przebyty > 3 miesiące wcześniej z współwystępującą cukrzycą, wiek > 80 lat, hiperglikemia (> 400 mg/dl), hipoglikemia (< 50 mg/dl), przebyty niedawno udar (≤ 3 miesięcy), doustne leczenie przeciwkrzepliwe, czas od początku objawów > 4,5 godzin, heparyna stosowana w celu prewencji udaru.

Czynnikami niezwiększającymi ryzyka krwawienia zgodnie z wszystkimi trzema definicjami były: niewielki udar (ten czynnik miał wręcz działanie protekcyjne), hipoglikemia, niedawno przebyty udar, doustna terapia przeciwkrzepliwa, heparyna stosowana w celu prewencji udaru, czas od początku objawów > 4,5 godziny. Ryzyko krwawienia (wg wszystkich definicji) istotnie rosło przy wysokim ciśnieniu tętniczym krwi. Stosując wyłącznie kryteria SITS, autorzy stwierdzili, że ryzyko objawowego krwawienia śródczaszkowego nie rosło także w przypadku wystąpienia ciężkiego udaru, wieku > 80 lat, hiperglikemii oraz przebytego udaru mózgu ze współwystępującą cukrzycą.

Z tej analizy wynika, że aktualną listę przeciwwskazań do zastosowania trombolizy dożylnej należy uznać za zbyt rygorystyczną. Na pewno jest zbyt wcześnie, by formułować nowe zalecenia, ale zaleca się prowadzenie dalszych badań obserwacyjnych.

Opracował: dr n. med. Mariusz Siemiński

Źródło: Mundiyanapurath S, Hees K, Ahmed N et al. Predictors of symptomatic intracranial haemorrhage in off‐label thrombolysis: an analysis of the Safe Implementation of Treatments in Stroke registry. Eu J Neurol. 2018; 25: 340-347.