Leczenie ustalonego stanu padaczkowego jednym z trzech leków przeciwpadaczkowych

19 Marca 2020

W listopadowym numerze NEJM z 2019 roku ukazały się wyniki badania Kapura i wsp. dotyczące leczenia stanu padaczkowego niereagującego na leczenie benzodiazepinami, z wykorzystaniem jednego z trzech leków przeciwpadaczkowych, przeprowadzonego w szpitalnych oddziałach ratunkowych w USA. W ramach badania Established Status Epilepticus Treatment Trial (ESETT) leczono stan padaczkowy łącznie u 384 pacjentów (dzieci i dorosłych). Pacjentów losowo przydzielono do grupy leczonej lewetyracetamem (145 pacjentów), fosfenytoiną (118) lub walproinianem (121). Pacjenci kwalifikowali się, jeśli byli leczeni ogólnie przyjętą odpowiednią łączną dawką benzodiazepiny. W przypadku uogólnionych napadów drgawkowych, trwających dłużej, niż pięć minut, drgawki utrzymywały się nadal lub nawróciły na oddziale ratunkowym co najmniej pięć minut po ostatniej dawce. Badanie miało charakter prospektywny, randomizowany i podwójnie zaślepiony.

Badane leki podawano we wlewach w dawce określonej na podstawie masy ciała pacjenta: lewetyracetam w dawce 60 mg/kg (maksymalnie 4500 mg); fosfenytoina w dawce 20 mg/kg (maksymalnie 1500 mg) lub walproinian w dawce 40 mg/kg (maksymalnie 3000 mg). Lek stosowano w przypadku pacjentów, których leczono odpowiednio wysoką dawką benzodiazepin, co zdefiniowano jako diazepam w dawce co najmniej 10 mg (iv lub per rectum), lorazepam 4 mg (iv) lub midazolam w dawce 10 mg (iv lub im) w przypadku dorosłych, a w przypadku dzieci w odpowiedniej dawce przeliczonej na kg mc.

Pierwszorzędowym wynikiem końcowym był brak klinicznie widocznych napadów drgawkowych (zdefiniowanych jako obserwowane przez badającego drgawki ogniskowe lub napady uogólnione toniczno-kloniczne, nystagmoidalne lub rytmiczne ruchy gałek ocznych lub uogólnione lub segmentalne mioklonie) oraz poprawa reaktywności (zdefiniowanej jako celowe reakcje na bodźce bólowe, zdolność do wykonywania poleceń lub udzielnie odpowiedzi ustnej) w 60 min. po rozpoczęciu infuzji leku badanego.

Ustąpienie stanu padaczkowego i poprawa reaktywność stwierdzono u 68 pacjentów przypisanych do leczenia lewetyracetamem (47%), 53 pacjentów przypisanych do fosfenytoiną (45%) i 56 pacjentów przydzielonych do leczenia walproinianem (46 %). Ilościowo więcej epizodów niedociśnienia i intubacji miało miejsce w grupie otrzymującej fosfenytoinę, a więcej osób zmarło w grupie otrzymującej lewetyracetam, niż w innych grupach, ale różnice te nie były znamienne statystycznie.

Kliniczne rozpoznanie stanu padaczkowego (bez potwierdzenia badaniem EEG), które było celowym wyborem badaczy, wiązało się jednak z tym, że u części pacjentów (10%) ostatecznie rozpoznano stan padaczkowy psychogennych napadów rzekomopadaczkowych.

Podsumowując, autorzy stwierdzają, że fosfenytoina, walproinian i lewetiracetam były skuteczne w około połowie przypadków stanu padaczkowego, opornego na leczenie benzodiazepinami i nie różniły się znamiennie pod względem profilu skuteczności i działań niepożądanych.

Źródło: Kapur J, Elm J, et al. Randomized Trial of Three Anticonvulsant Medications for Status Epilepticus N Engl J Med 2019; 381:2103-2113, DOI: 10.1056/NEJMoa1905795.

Opracowanie: dr n. med. Jan Mejnartowicz