Jak bezpiecznie i skutecznie zamieniać terapię w ramach drugiej linii leczenia SM?

27 Listopada 2019

W jaki sposób bezpiecznie i skutecznie zamieniać terapię w ramach drugiej linii leczenia stwardnienia rozsianego?

Alicja Kalinowska1, 2

1 Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Katedra i Klinika Neurologii, Zakład Neurochemii i Neuropatologii, Poznań, Polska

2 Katedra Neurologii, Mayo Clinic, Rochester, USA

Od 1 listopada 2019 roku polski program Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczący leczenia stwardnienia rozsianego (SM, sclerosis multiplex) (załącznik B29) oraz leczenia stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci SM lub pierwotnie postępującej postaci SM (załącznik B46) poszerzono o dwie nowe opcje terapeutyczne. Okrelizumab (Ocrevus, Roche) można stosować po niepowodzeniu dotychczasowej terapii w postaci rzutowo-remisyjnej SM oraz jako jedyną opcję terapeutyczną w postaci pierwotnie postępującego SM. Z kolei kladrybina (Mavenclad, Merck) może być stosowana w szybko rozwijającej się ciężkiej postaci lub po niepowodzeniu dotychczasowej terapii postaci rzutowo-remisyjnej SM.

W związku z tym, że krajobraz terapeutyczny SM dynamicznie się zmienia, a w coraz to nowych terapiach wykorzystuje się unikatowe immunologiczne mechanizmy działania, zmiana leczenia (wobec nieskuteczności czy z powodu profilu bezpieczeństwa) może się okazać trudna w praktyce. Efekty terapeutyczne niektórych immunoterapii mogą być długotrwałe, a nawet nieodwracalne. Zatem potrzebne są nowe algorytmy bezpiecznej zamiany leków, zwłaszcza tych o bardziej agresywnym immunologicznie mechanizmie działania. Szczególnie trudnym zagadnieniem jest bezpieczna zamiana wysoce skutecznego natalizumabu (Tysabri, Biogen) na inne terapie drugiej linii w związku z ewentualnym niekorzystnym profilem bezpieczeństwa u pacjenta seropozytywnego w zakresie wirusa Johna Cunninghama (JCV, John Cunningham virus) z wysokim indeksem JCV i poddanego długotrwałej terapii natalizumabem.

Podczas kongresu ECTRIMS, który odbył się we wrześniu 2019 roku w Sztokholmie, zaprezentowano propozycję schematu zamiany natalizumabu na terapię anty-CD20 (zarejestrowany w leczeniu SM okrelizumab oraz stosowany off-label rituksimab). Autorzy przedstawili doświadczenia swojego ośrodka, w którym u 30 pacjentów z SM dokonano zmiany natalizumabu na okrelizumab oraz u 13 z natalizumabu na rituksimab. Mediana czasu podania pierwszej infuzji anty-CD20 po natalizumabie wyniosła 44 dni [rozstęp międzykwartylowy [IQR, interquartile range) 42–57]. Jako terapię pomostową zaproponowano leczenie dużymi dawkami steroidów (proponowany przez autorów schemat dla okrelizumabu przedstawiono poniżej).

W związku ze zmianą terapii u żadnego pacjenta nie stwierdzono ciężkich powikłań, w szczególności postępującej leukoencefalopatii wieloogniskowej (PML, progressive multifocal leukoencephalopathy). U mniej niż 20% pacjentów zaobserwowano jakąkolwiek nową aktywność choroby po zmianie leczenia (rzut u jednej osoby, nowe zmiany w MRI u 16% pacjentów, ale niewzmacniające się). Zatem proponowany przez autorów algorytm, choć wymaga weryfikacji na większej grupie chorych, wydaje się bezpieczny i skuteczny w zapobieganiu reaktywacji choroby.

Piśmiennictwo

  1. Levin S., Ezuma C., Levine L.i wsp. Switching from natalizumab to anti-CD20 monoclonal antibodies: a structured single center approach. ECTRIMS Online Library 2019; 279030; P670.