Jak bezpiecznie i skutecznie zamieniać terapię w ramach drugiej linii leczenia SM?

27 Listopada 2019

W jaki sposób bezpiecznie i skutecznie zamieniać terapię w ramach drugiej linii leczenia stwardnienia rozsianego?

dr hab. n. med. Alicja Kalinowska

Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu,

Katedra i Klinika Neurologii, Zakład Neurochemii i Neuropatologii

Katedra Neurologii, Mayo Clinic, Rochester, USA

Od 1 listopada 2019 polski program NFZ leczenia stwardnienia rozsianego (załącznik B29) oraz leczenia stwardnienia rozsianego po niepowodzeniu terapii lekami pierwszego rzutu, lub szybko rozwijającej się ciężkiej postaci SM, lub pierwotnie postępującej postaci SM (załącznik B46) poszerzono o dwie nowe opcje terapeutyczne. Okrelizumab (Ocrevus, Roche) możemy stosować po niepowodzeniu dotychczasowej terapii w postaci rzutowo-remisyjnej SM oraz jako jedyną opcję terapeutyczną w postaci pierwotnie postępującej SM. Z kolei kladrybina (Mavenclad, Merck) może być stosowana w szybko rozwijającej się ciężkiej postaci lub po niepowodzeniu dotychczasowej terapii postaci rzutowo-remisyjnej SM.

W związku z tym, że krajobraz terapeutyczny SM dynamicznie się zmienia, a coraz to nowe terapie mają unikatowe immunologiczne mechanizmy działania, zmiana leczenia (wobec nieskuteczności czy z powodu profilu bezpieczeństwa) może okazać się trudna w praktyce. Efekty terapeutyczne niektórych immunoterapii mogą być długotrwałe, a nawet nieodwracalne. Zatem potrzebne są nowe algorytmy bezpiecznej zamiany leków, zwłaszcza tych o bardziej agresywnym immunologicznie mechanizmie działania. Szczególnie trudnym zagadnieniem jest bezpieczna zamiana wysoce skutecznego natalizumabu (Tysabri, Biogen) na inne terapie II linii, w związku z ewentualnym niekorzystnym profilem bezpieczeństwa u pacjenta seropozytywnego w zakresie wirusa JC, z wysokim indeksem JCV i długotrwałą terapią natalizumabem.

Podczas tegorocznego kongresu ECTRIMS w Sztokholmie zaprezentowano propozycję schematu zamiany natalizumabu na terapie anty-CD20 (zarejestrowany w leczeniu SM okrelizumab oraz stosowany off-label rituksimab). Autorzy przedstawili doświadczenia swojego ośrodka, w którym u 30 pacjentów z SM dokonano zmiany natalizumabu na okrelizumab, oraz u 13 z natalizumabu na rituksimab. Mediana czasu podania pierwszej infuzji anty-CD20 po natalizumabie wyniosła 44 dni (IQR 42-57). Jako terapię pomostową zaproponowano leczenie wysokimi dawkami sterydów (proponowany przez autorów schemat dla okrelizumabu przedstawiono poniżej).

W związku ze zmianą terapii u żadnego pacjenta nie stwierdzono ciężkich powikłań, w szczególności PML. Mniej niż 20% pacjentów wykazało jakąkolwiek nową aktywność choroby po zmianie leczenia (rzut u jednej osoby, nowe zmiany w MR u 16% pacjentów, ale niewzmacniające się). Zatem proponowany przez autorów algorytm, choć wymaga weryfikacji na większej grupie chorych, wydaje się skuteczny w zapobieganiu reaktywacji choroby oraz bezpieczny.

Piśmiennictwo:

  1. Levin S, Ezuma C, Levine L, Vargas W, Straus-Farber R, De Jager P, Riley C. Switching from natalizumab to anti-CD20 monoclonal antibodies: a structured single center approach. ECTRIMS Online Library. Sep 11, 2019; 279030; P670